施設を探す
おすすめ特集
相談する
コラム
お問い合わせ
call
0120-409-437
平日 10:00~18:30
施設を探す
おすすめ特集
相談する
コラム
お問い合わせ
call
0120-409-437
平日 10:00~18:30
お気軽にお電話ください
資料請求・見学申込み(無料)
LINEでお問い合わせ
お選びいただいたホーム
フォーエバーハウス新蒲田
お問い合わせ内容(ご希望の内容をお選びください)
資料請求
見学予約
その他
氏名
ふりがな
電話番号
メールアドレス
ご送付先住所
ご自身の住所以外に送る場合は必ずご記入ください。
郵便番号
都道府県
市区町村
町名番地
建物名など
送付先宛名
利用規約
および
プライバシーポリシー
に同意する
同意して進む
入居予定者様氏名
氏名
ふりがな
入居予定者様年齢(必須)
入居予定者様介護度(必須)
自立
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
申請中・申請予定
不明
入居予定時期(必須)
1ヶ月以内
3ヶ月以内
6ヶ月以内
1年以内
将来を見据えて
あなたとの関係(任意)
父母(義父母)
祖父母
配偶者
兄弟姉妹
その他親族
ご本人
後見人
介護医療関係者
その他
現在の状況(任意)
病院に入院している
老健に入居している
その他の施設に入居している
在宅介護している
これから介護が必要
介護は必要ない
費用について(必須)
初期費用の予算
100万円未満
100~250万円
250~500万円
500~1000万円
1000~2500万円
2500万円以上
未定
月額費用の予算
15万円未満
15~20万円
20~25万円
25~30万円
30万円以上
未定
認知症(必須)
診断あり
診断なし(症状なし)
診断なし(症状あり)
不明
生活保護(必須)
受給無
受給中
申請中/申請予定
不明
ご質問・ご要望(任意)
見学をご希望の方はこちらをご記入ください
見学希望日1
見学希望日2